Seguros Vidal
PRIMER ASEGURADO
Nombre
NIF/NIE
Dirección completa
Fecha de nacimiento
Profesión
Nacionalidad
Desea repatriación
No
Sí
Pais de repatriación
Incluir más asegurados
No incluir más asegurados
1 más
2 más
3 más
SEGUNDO ASEGURADO
Nombre
NIF/NIE
Dirección completa
Fecha de nacimiento
Profesión
Nacionalidad
Desea repatriación
No
Sí
Pais de repatriación
TERCER ASEGURADO
Nombre
NIF/NIE
Dirección completa
Fecha de nacimiento
Profesión
Nacionalidad
Desea repatriación
No
Sí
Pais de repatriación
CUARTO ASEGURADO
Nombre
NIF/NIE
Dirección completa
Fecha de nacimiento
Profesión
Nacionalidad
Desea repatriación
No
Sí
Pais de repatriación
SIGUIENTE
Alguno de los asegurados padece o ha padecido alguna enfermedad crítica o tratamiento paliativo.
NO
SÍ (indíquelas)
Alguno de los asegurados tiene previsto o ha sido intervenido quirúrgicamente.
NO
SÍ (indíquelas)
Alguno de los asegurados ha recibido o está previsto que reciba tratamiento psiquiátrico o psicológico.
NO
SÍ (indíquelas)
Alguno de los asegurados consume o ha consumido de forma regular drogas o estupefacientes.
NO
SÍ (indíquelas)
ATRÁS
SIGUIENTE
Fecha de inicio
Forma de pago
Cuotas anuales
Pago único
Inhumación / incineración
Inhumación
Incineración
Necesita nicho de alquiler
SÍ, no tengo nicho
NO, ya tengo nicho o panteón
Desea lápida
NO
SÍ
Teléfono
Email
He leído y acepto el
aviso legal y la política de tratamiento de datos.
ATRÁS
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